Zapraszam na pierwszą część drugiego z zapowiadanych postów, w kolejce czeka jeszcze wpis o roli dietetyka w leczeniu depresji.
Dziś przyjrzymy się zaburzeniom odżywiania z perspektywy dietetyka. Być może Ci, którzy śledzą naszego bloga regularnie wiedzą, że pisałam pracę magisterską dotyczącą właśnie anoreksji i bulimii psychicznej, ze szczególnym uwzględnieniem roli dietetyka w zespole interdyscyplinarnym a także różnych podejść światowych towarzystw psychiatrycznych do tego tematu.
 |
| By Maria Raquel Cochez (Own work) via Wikimedia Commons |
Temat zaburzeń odżywiania jest bardzo szeroki, więc w tym poście jedynie naznaczę Wam najistotniejsze kwestie. W miarę wiedzy, którą posiadam mogę Wam później odpowiedzieć na pytania. Najlepiej jak zostawicie je w komentarzach, jeśli jednak temat jest dla Was trudny i podchodzicie do niego emocjonalnie to zapraszam do konwersacji mailowej.
Zaburzenia odżywiania to zbiorcze pojęcie wszystkich nieprawidłowości związanych z jedzeniem/odżywianiem/karmieniem. Do zaburzeń odżywiania zaliczamy wszystkim już znane anoreksję i bulimię psychiczną, jak również kompulsywne jedzenie, pikę, zaburzenia związane z przeżuwaniem pokarmów oraz inne specyficzne i niespecyficzne zaburzenia odżywiania i karmienia.
Nie chcę za bardzo zagłębiać się w teorię, ale chcę Wam wskazać miejsce, w którym znajdziecie kryteria na podstawie, których diagnozuje się te zaburzenia, jeśli Was to interesuje oczywiście.
W Europie choroby te stwierdza się na podstawie WHO-owskich kryteriów ICD-10, ale równie ważne w tym procesie są kryteria pubikowane przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne- DSM-5.
Nim przejdę do roli dietetyka chciałabym zaznaczyć, że pierwszą linią leczenia nie jest dietetyk jak mogłoby się wydawać, ale właściwie dobrana psychoterapia (jeśli stan pacjenta jest zły to na początku podejmuje się wszelkie działania, które mają na celu ratowanie życia chorego). Dopiero wraz z podjętą psychoterapią wdraża się odpowiednio ustalone postępowanie dietetyczne.
Czy dietetyk jest w ogóle potrzebny podczas leczenia?
Na początek ustalmy, że proces leczenia zaburzeń odżywiania w znaczącej ilości przypadków przebiega ambulatoryjnie tzn., że pacjenci przychodzą do poradni na spotkania z pomiarami oraz zajęcia psychoterapeutyczne. Jednak w przypadku słabych efektów tego rodzaju leczenia lub znacznego pogorszenia stanu zdrowia chorego podejmuje się decyzję o hospitalizacji pacjenta.
W przypadku leczenia ambulatoryjnego rolą dietetyka oprócz oceny stanu odżywienia, na którą składa się wywiad żywieniowy, pomiary antropometryczne, diagnostyka parametrów biochemicznych pacjenta oraz oceny obecnego sposobu odżywiania jest głównie edukacja żywieniowa. Walczący z zaburzeniami odżywiania mają nieprawdziwe wyobrażenie związane z pokarmami i żywieniem. Stosują błędne schematy żywieniowe, nie dopuszczają do siebie wielu informacji uważając, że ich podejście jest najlepsze, bo w końcu chodzi o ich zdrowie. A kto będzie wiedział, co dla nich jest najlepsze, jak nie oni sami? Niestety na tym etapie leczenia nie można powierzyć im całkowitej odpowiedzialności za żywienie. Trzeba za to podjąć próbę reedukacji żywieniowej. Jest to dość wyboista droga, gdyż należy w chorych wykształcić nowe nawyki żywieniowe, które zastąpią stare, te niedobre. Sam chory musi poczuć chęć do zmian oraz utwierdzić się w przekonaniu, że wszyscy specjaliści, jak i on sam tworzą jedną drużynę, grają do tej samej bramki i mają ten sam cel. Poza tym trzeba podjąć próby oswojenia pacjentów z tematem masy ciała, z jej wzrostem. Należy przygotować pacjenta na przekraczanie pewnych progów wagowych, które w ich świadomości rysują się jako idealne i nieprzekraczalne. Na początku leczenia należy wyznaczyć pacjentowi masę ciała, do uzyskania której będziemy dążyć podczas leczenia. Masa ciała dla pacjentów zmagających się z anoreksją psychiczną powinna być wyznaczona na poziomie dolnej granicy BMI prawidłowego dla danego wzrostu. W przypadku otyłych pacjentów kompulsywnych a także w niektórych przypadkach pacjentów bulimicznych z nadwagą/otyłością, masę ciała w pierwszym etapie ustalamy na poziomie górnej granicy BMI prawidłowego dla danego wzrostu.
Mam nadzieję, że napisałam to jasno :) Chodzi mi o to, że w przypadku, gdy masa ciała naszej pacjentki obecnie to 42 kg przy wzroście 175cm to obecne BMI wynosi 13,5 kg/m2, czyli dolna granica BMI prawidłowego, do którego będziemy dążyć to 18,5 kg/m2, co daje nam po przekształceniu wzoru 57 kg. Zwiększenie masy ciała o 15 kg to naprawdę dużo dla pacjenta, dlatego trzeba go z tym wzrostem oswoić a także wytłumaczyć, że przy nowej-wyższej masie ciała organizm będzie działał sprawniej, wydajniej i wszystkie podjęte działania sprzyjają zdrowiu pacjenta.
W polskiej literaturze nie ma za dużo informacji na temat tego jak powinno wyglądać postępowanie dietetyczne wśród pacjentów chorujących na zaburzenia odżywiania leczonych ambulatoryjnie, zresztą w przypadku hospitalizowanych pacjentów też zbyt wielu informacji nie ma. Dlatego trzeba się odnosić do informacji z zagranicznych placówek. Z przykrością muszę również stwierdzić, że na oddziałach hospitalizujących chorych z zaburzeniami odżywiania jest ciągle zbyt mało dietetyków lub nie ma ich w ogóle, więc proces edukacji żywieniowej tak naprawdę nie ma tam miejsca. Jak już pisałam wcześniej psychoterapia jest pierwszą linią leczenia i w pełni to popieram, ale uważam, że dietetyk jest również ważnym elementem w późniejszym etapie, dlatego przykro mi, że ciągle tak mało w tym temacie się zmienia.
Tyle z dygresji, przejdźmy do kolejnej kwestii. Bardzo ważnym elementem pracy dietetyka jest określenie zapotrzebowania energetycznego pacjenta oraz ilości poszczególnych składników odżywczych. Na początku należy również pomóc pacjentom w układaniu jadłospisu, starając się pokryć wszelkie ustalone normy małymi a częstymi posiłkami o dużej gęstości kalorycznej i odżywczej. Posiłki powinny być atrakcyjne wizualnie, małe i aromatyczne. Pacjenci cierpiący z powodu zaburzeń odżywiania w procesie normalizacji żywienia zmagają się również z przykrymi dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego tj. wzdęcia, bóle brzucha, zaparcia, nudności itd. dlatego trzeba to mieć na uwadze układając jadłospisy. Pacjentom zaleca się dietę łatwo strawną z różnymi modyfikacjami względem potrzeb.
Według specjalistów z Royal College of Psychiatrists tygodniowy przyrost masy ciała u pacjentów leczonych ambulatoryjnie powinien wynosić ok. 0,5 kg. Konieczne jest stałe monitorowanie poziomu elektrolitów oraz ich uzupełnianie względem potrzeb. Wśród pacjentów z anoreksją psychiczną zaleca się 30 min odpoczynek (leżenie) po jedzeniu w ciepłym pomieszczeniu. Dietę tych pacjentów należy wzbogacić o węglowodany złożone, co wspomoże utrzymanie stałego poziomu glukozy we krwi.
Ważnym elementem leczenia jest przekazywanie chorym jedynie jadłospisów, z pominięciem ich wartości energetycznej, gdyż chory powinien zaprzestać ciągłego kontrolowania pokarmów, ich wartości energetycznej, liczenia dobowej podaży kcal itd., jego życie nie może się już całkowicie "kręcić" jedynie w temacie odżywiania.
Podejść do ustalania zapotrzebowania energetycznego pacjentów jest wiele. Według Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w przypadku chorujących na anoreksję psychiczną w pierwszym etapie odbudowywania masy ciała zaleca się od 1000 do 1600 kcal. Podaż kcal jest taka niska na początku ze względu na ryzyko wystąpienia refeeding syndrome (zespół ponownego odżywienia), o którym przeczytacie trochę w moim starym poście. Potem zwiększa się podaż do 70-100 kcal/kg m.c., oczywiście przy stałej kontroli elektrolitów.
Jeśli chodzi o pacjentów z bulimią psychiczną to należy zadbać o utrzymanie właściwej masy ciała poprzez wprowadzenie zbilansowanego jadłospisu, proponującego artykuły ze wszystkich grup produktowych, również tych, których pacjent unika utożsamiając je jako te, które wywołują u niego epizody objadania się i kompensacji.
Wspomniałam wyżej o edukacji żywieniowej, jako roli dietetyka. Teraz szybko wyjaśnię Wam o co dokładnie chodzi, wskazane informacje pochodzą z poradnika dla dietetyków w leczeniu zaburzeń odżywiania Griffiths'a:
-po pierwsze należy wytłumaczyć pacjentom czego potrzebuje ich organizm i w jakiej ilości oraz za pomocą jakich produktów spożywczych mogą tego dostarczyć,
-kolejny ważny element to wytłumaczenie jak wpływa na organizm niedostarczanie składników pokarmowych oraz odpowiedniej ilości energii,
-jak wpływają na zdrowie błędne mechanizmy żywieniowe tzn. jak działa organizm w obliczu wprowadzania kolejnych restrykcji żywieniowych, objadania się, przeczyszczania itd.,
-wytłumaczenie niekorzystnych działań leków przeczyszczających oraz diuretycznych na organizm,
-wyjaśnienie relacji emocje-jedzenie
-omówienie wpływu aktywności fizycznej na organizm
-ponadto warto omówić rolę suplementacji a także takie podstawowe rzeczy jak właściwe robienie zakupów oraz komponowanie dań we właściwy sposób.
Pacjentom z bulimią psychiczną oraz kompulsywnie objadającym się należy zaproponować terapię, która pozwoli im nauczyć się panowania nad mechanizmami głodu i sytości. Zaproponowany jadłospis powinien być na tyle atrakcyjny a posiłki podawane na tyle regularnie, by chory potrafił oprzeć się chęci objadania się i późniejszej kompensacji.
To pierwsza część posta, niedługo opublikuję następną, w której poruszę rolę dietetyka w kontekście chorych hospitalizowanych, ryzyka wystąpienia refeeding syndrome oraz kilka innych kwestii. Starałam się dzisiaj przekazać Wam jak najwięcej, ale temat zaburzeń odżywiania jest naprawdę rozbudowany i chcąc powiedzieć o wszystkim pewnie o wielu elementach zapomniałam a post wyszedł chaotyczny, więc jeśli macie pytania to śmiało :).
Pozdrawiam Was,
Beata
________________
Wybrane piśmiennictwo:
[1] Waterhous Th., Jacob M.A.: Nutrition Intervention in the Treatment of Eating
Disorders. Practice Paper of the American Dietetic Association
[2] Nikolic M., Pavlovic M. and Vojinovic M.M.: Medical Nutrition Therapy in
Management of Eating Disorders. Acta Medica Medianae 2009,Vol.48
[3] Hart S., Russel J., Abraham S.:Nutrition and dietetic practice in eating disorder
management. Journal of Human Nutrition and Dietetics, Volume 24, Issue 2.
[4] Winston A.P. i wsp.: Guidelines for the nutritional management of anorexia
nervosa, Royal College of Psychiatrists London,2005.
[5] American Psychiatric Association. Treatment of patients with eating disorders,
third edition. Am J Psychiatry. 2006 Jul;163(7 Suppl):4 -54.
[6] Highlights of the 2012 APA Guideline Watch for Eating Disorders. Updating
significant practice changes since 2006. Eating Disorders Review January/February
2013, Volume 24, Issue 1
[7] Griffiths E.M.: Dietitians Guide to Eating Disorders. Vantage Professional
Education, 2013
